Questionnaire Trousse Aroma personnalisée "Hiver en Vitalité"

Votre Nom *

Prénom

Nom

Votre date de naissance *

Vous êtes de genre : *

Avez-vous une occupation professionnelle ? Si oui, laquelle. *

Quel est votre lieu de résidence ? *

Veuillez indiquer la ville et le pays/la province

Votre adresse courriel *

Préférez-vous une consultation à distance via : *

Skype (vidéo)
What's App (vidéo)
Facetime

Les consultations à distance se déroulent impérativement dans une communication video.

Votre numéro de téléphone

Veuillez l'indiquer si vous avez choisi WhatsApp ou Facetime comme mode de communication. Veuillez préciser l'indicatif de votre pays. Exemple : + 1 pour le Canada ; +33 pour la France, +262 pour La Réunion

Votre identifiant Skype

Veuillez l'indiquer si vous avez choisi Skype comme mode de communication.

Quelle est la composition de votre famille qui est concernée par la Trousse Aroma Hiver en Vitalité ? *

Veuillez indiquer les prénoms, noms, âges et liens de parenté avec vous de chaque personne. Une famille = 5 personnes maximum dans le même foyer.

Dans votre Trousse Aroma personnalisée "Hiver en Vitalité", vous souhaitez des huiles essentielles pour *

La Trousse Aroma Hiver en Vitalité comprend les recommandations pour 4 problématiques physiques + 1 item de confort OU 3 problématiques physiques + 2 items de confort. Sont considérés comme item de confort : déprime saisonnière / apathie saisonnière / gerçures / diffusion atmosphérique.

Indiquez qui dans votre famille est concerné(e) par quel(s) élément(s) de la liste ci-dessus *

Dans votre famille, y a t-il des personnes qui sont concernées par : *

Ces informations sont requises pour éviter les contre-indications éventuelles dans le choix et l'utilisation des huiles essentielles.

Indiquez qui dans votre famille est concerné(e) par quelle(s) pathologie(s) de la liste ci-dessus *

Vous ou un membre de votre famille suivez-vous un traitement médical ? Si oui, qui et quel traitement ? *

Ces informations sont importantes pour éviter toute interaction indésirable entre allopathie et aromathérapie.

Dans votre famille, y a t-il des personnes qui ont des allergies ? Si oui, qui et lesquelles ? *

Avez-vous déjà eu recours aux huiles essentielles ? Si oui, à quelle occasion ?

Quelles sont vos disponibilités de RDV pour notre prochain entretien ? *

Indiquez-moi les jours et les plages horaires disponibles pour fixer un RDV. Dans la mesure du possible en fonction de mon propre emploi du temps, je vous proposerais de préférence un RDV tenant compte de ces informations.

Questionnaire Trousse Aroma personnalisée « Hiver en Vitalité »

Questionnaire