Questionnaire 1ère Consultation-Conseil Aromathérapie

Je vous remercie de remplir ce questionnaire du mieux possible et de me l’envoyer au moins 48h avant notre RDV.

À bientôt,

Nathy

Votre Nom *

Prénom

Nom

Votre date de naissance *

Vous êtes de sexe : *

Quelle taille mesurez-vous ? *

Quel est votre poids actuel ? *

Quelle est votre situation de famille ?

Célibataire
En couple
Avec enfant(s)
Sans enfant

Avez-vous une occupation professionnelle ? Si oui, laquelle. *

Quel est votre lieu de résidence ? *

Veuillez indiquer la ville et le pays/la province

Votre adresse courriel *

Votre numéro de téléphone *

Préférez-vous une consultation à distance via : *

Skype (vidéo)
What's App (vidéo)
Facetime

Les consultations à distance se déroulent impérativement dans une communication video.

Décrivez du mieux possible la situation qui vous amène à consulter. *

Quelle est votre situation de santé actuelle ? *

Si vous êtes une femme enceinte ou allaitante, ou si vous êtes dans un processus de procréation, veuillez le préciser.

Êtes-vous concerné(e) par : *

Ces informations sont importantes pour évaluer d'éventuelles contre-indications avec certaines huiles essentielles.

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ? *

Ces informations sont requises pour évaluer d'éventuelles contre-indications avec certaines huiles essentielles.

Avez-vous des allergies ? Si oui, lesquelles ? *

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de fatigue ? *

10 étant : je suis en super super forme. Si vous indiquez un chiffre inférieur ou égal 5, décrivez le type de fatigue que vous ressentez.

Sur une échelle de 1 à 10, quel est notre niveau de stress ? *

10 étant le niveau de stress maximum. Si vous indiquez un chiffre supérieur ou égal 5, décrivez le type de stress que vous vivez.

Sur une échelle de 1 à 10, quelle est la qualité de votre sommeil ? *

10 étant le meilleur sommeil du monde. Si vous indiquez un chiffre inférieur ou égal 5, décrivez les difficultés de sommeil que vous vivez.

Avez-vous déjà eu recours aux huiles essentielles ? Si oui, à quelle occasion ?

Name

nathydeurveilher.com s’engage à garantir le respect de la vie privée des utilisateurs de ce site web, et garantit également la stricte confidentialité des informations personnelles qui lui sont transmises dans le cadre de ses services.