Questionnaire 1ère Consultation-Conseil Aromathérapie

Je vous remercie de remplir ce questionnaire du mieux possible et de me l’envoyer au moins 48h avant notre RDV.

À bientôt,

Nathy

Votre Nom *

Prénom

Nom

Votre date de naissance *

Vous êtes de sexe : *

Quelle taille mesurez-vous ? *

Quel est votre poids actuel ? *

Quelle est votre situation de famille ?

Célibataire
En couple
Avec enfant(s)
Sans enfant

Avez-vous une occupation professionnelle ? Si oui, laquelle. *

Quel est votre lieu de résidence ? *

Veuillez indiquer la ville et le pays/la province

Votre adresse courriel *

Votre numéro de téléphone *

Préférez-vous une consultation à distance via : *

Skype (vidéo)
What's App (vidéo)
Facetime

Les consultations à distance se déroulent impérativement dans une communication video.

Décrivez du mieux possible la situation qui vous amène à consulter. *

Quelle est votre situation de santé actuelle ? *

Si vous êtes une femme enceinte ou allaitante, ou si vous êtes dans un processus de procréation, veuillez le préciser.

Êtes-vous concerné(e) par : *

Ces informations sont importantes pour évaluer d'éventuelles contre-indications avec certaines huiles essentielles.

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ? *

Ces informations sont requises pour évaluer d'éventuelles contre-indications avec certaines huiles essentielles.

Avez-vous des allergies ? Si oui, lesquelles ? *

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de fatigue ? *

10 étant : je suis en super super forme. Si vous indiquez un chiffre inférieur ou égal 5, décrivez le type de fatigue que vous ressentez.

Sur une échelle de 1 à 10, quel est notre niveau de stress ? *

10 étant le niveau de stress maximum. Si vous indiquez un chiffre supérieur ou égal 5, décrivez le type de stress que vous vivez.

Sur une échelle de 1 à 10, quelle est la qualité de votre sommeil ? *

10 étant le meilleur sommeil du monde. Si vous indiquez un chiffre inférieur ou égal 5, décrivez les difficultés de sommeil que vous vivez.

Avez-vous déjà eu recours aux huiles essentielles ? Si oui, à quelle occasion ?

Message

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